昨年ストックホルムで行われたヨーロッパインプラント学会EAOのサイエンスリポートを読んでいたらためになりそうなことが書いてあった。旧知のフランスのフランクレノア先生の論文で、悪化因子としての執刀医と言うものであった。インプラントの失敗要因として様々なことが巷間言われているが執刀医の側のリスク要因の分析は意外に行われてはいない。ここではインプラントに限らず外科処置の際の滅菌コクピットルールと言うものについて述べられている。

人のおかす間違いには綿密な計画設計をしても犯してしまうfaultと緊張感の欠如から来るうっかりerrorとがあるという。飛行機のパイロットは緊張した場面では基本に外れた行動はとらないことが規則として決められているらしい。歯科医師も外科室でインプラントの時に無駄話をしたりいつもと違うルーティーンで行うことの危うさを飛行士になぞらえて説いてあった。4年前にレノア氏にサインをしていただいて頂戴した著書”The search for the weakest link”にも同じことが書いてあったのを思い出した。

手術中に衛生士とじゃれたりしてはいけません(笑)。

 

EPSON MFP image

EAO サイエンスリポート

EPSON MFP image

2012年にいただいたレノア先生の著書